O que é paralisia cerebral?
A paralisia cerebral (PC) é a causa mais comum de deficiência física na infância, atingindo cerca de 17 milhões de pessoas no mundo.
A paralisia cerebral é definida como uma condição clínica que afeta o movimento, o equilíbrio e a postura e é resultado de uma lesão cerebral que ocorre durante o desenvolvimento do cérebro infantil, até mesmo antes do nascimento.
Por ser uma condição bastante heterogênea, cada pessoa com paralisia cerebral irá apresentar características clínicas diferentes.
Algumas crianças irão apenas pequena dificuldade para andar ou necessitar mínimo auxílio para realizar suas atividades.
Outras irão utilizar de equipamentos especiais para locomoção, como cadeiras de rodas, ou dependerão de cuidados por toda a vida.
A Dra. Maria Augusta é neurologista infantil e tem ampla experiência na avaliação do neurodesenvolvimento de bebês de risco e realiza o acompanhamento e tratamento de crianças com paralisia cerebral.
Além de um acompanhamento neurológico humanizado, a dra também acredita que é fundamental a interação entre todos os profissionais que acompanham a criança, incluindo equipe de terapias, escola e família, promovendo espaços de interlocução e colaboração.
Quais as causas de paralisia cerebral?
Não existe uma causa específica para a paralisia cerebral, mas alguns fatores de risco podem desencadear diversos eventos que irão contribuir para que ocorra uma lesão cerebral e, consequentemente, a paralisia cerebral se manifeste.
Os fatores de risco para paralisia cerebral podem ser divididos em fatores pré-natais, que ocorrem antes do nascimento, perinatais, quando ocorrem no momento do nascimento e pós-natais quando ocorrem após o nascimento, até os primeiros anos de vida.
Os principais fatores pré-natais incluem infecções congênitas como toxoplasmose, infecção pelo zika vírus e citomegalovírus; malformações cerebrais; uso de drogas na gestação e alterações da placenta.
Em relação aos fatores perinatais pode-se destacar o parto prematuro e a anóxia neonatal (falta de oxigênio no momento do nascimento).
Quanto aos fatores pós-natais, os mais comuns envolvem infecções do sistema nervoso, como meningites; traumatismos, como a síndrome do bebê sacudido; situação de quase afogamento e icterícia grave logo após o nascimento.
Embora a anóxia neonatal (falta de oxigênio ao nascimento) seja um dos fatores mais conhecidos, ela está presente em apenas 3 a 13% dos casos de paralisia cerebral.
Quais os tipos de paralisia cerebral?
A paralisia cerebral pode ser classificada quanto aos locais do corpo que são afetados:
- Hemiplégica: apenas um lado do corpo é afetado;
- Diplégica: os dois lados do corpo são afetados, mas nota-se um maior acometimento das pernas do que dos braços;
- Quadriplégica: todos os membros são afetados de forma semelhante, com comprometimento significativo do movimento das pernas e braços.
Outra forma de classificar a PC é quanto ao tipo de acometimento:
- Espástica: forma mais comum, corresponde a cerca de 90% dos casos, é caracterizada pela espasticidade – aumento do tônus muscular (aparente enrijecimento dos músculos) e hiperreflexia. Em geral será causada pela lesão do córtex cerebral, região do cérebro onde estão localizados os corpos dos neurônios responsáveis pela movimentação dos membros
- Discinética: caracterizada pela presença de movimentos anormais, como distonias, coreia e atetose. Nessa forma a criança pode apresentar posturas bizarras do corpo, movimentos muito exagerados ou descoordenados. Em geral ocorre por lesão dos núcleos da base, áreas do cérebro responsáveis pelo ajuste do movimento e uma causa comum é a icterícia grave do recém nascido.
- Atáxica: crianças com esse tipo de paralisia cerebral apresentam dificuldade no equilíbrio e na coordenação motora e parecem desastradas. Ocorre por lesão do cerebelo, região responsável pelo controle do equilíbrio e coordenação motora.
Também pode-se usar escalas para classificar o grau de acometimento da paralisia cerebral, a escala mais conhecida e mais frequentemente utilizada é a escala GMFCS (Gross Motor Function Classification System ou sistema de classificação da motricidade grossa):
- GMFCS I: consegue andar em diferentes ambientes, sobe escadas sem necessitar de apoio, capaz de correr e pular, pode apresentar movimentação mais lenta, desequilíbrio e dificuldades na coordenação;
- GMFCS II: consegue andar em diferentes ambientes, sobe escadas segurando no corrimão, pode apresentar dificuldades em superfícies irregulares ou inclinadas e consegue correr e pular com dificuldade;
- GMFCS III: se locomove com dispositivos auxiliares como andadores e muletas em superfícies planas, pode subir escadas com apoio e pode necessitar de cadeira de rodas para longas distâncias ou superfícies irregulares;
- GMFCS IV: a capacidade de andar está extremamente comprometida, mesmo com dispositivos auxiliares, usa cadeira de rodas na maior parte das situações e pode precisar de ajuda para empurrar a cadeira;
- GMFCS V: o comprometimento motor limita significativamente a movimentação voluntária e habilidade de manter controle da cabeça e pescoço, não consegue ficar de pé sozinho e faz uso de cadeira de rodas com auxílio, mas pode ser capaz de se mover com independência usando cadeira de rodas motorizada.
Outras escalas também são utilizadas para avaliar isoladamente a função manual e a linguagem das crianças com paralisia cerebral.
Existe tratamento para a paralisia cerebral?
Embora a paralisia cerebral seja uma condição crônica que irá acompanhar a criança durante toda a vida, existem diversos tipos de intervenções possíveis, medicamentosas ou não.
O objetivo do tratamento da paralisia cerebral é melhorar a qualidade de vida das crianças e reduzir o risco de complicações.
Crianças com paralisia cerebral devem ser acompanhadas por uma equipe capacitada e comprometida, incluindo profissionais de saúde, professores, preparadores físicos e membros da comunidade que trabalhem juntos em prol do desenvolvimento e da criança e bem estar da família.
Intervenções para o movimento:
A maioria das crianças com paralisia cerebral irão apresentar espasticidade, o que leva a limitações da movimentação.
Os tratamentos para espasticidade incluem medicações orais, medicação injetável direto nos músculos ou em dispositivos implantados cirurgicamente que liberam a medicação no sistema nervoso central.
Existem também opções de tratamentos cirúrgicos como a rizotomia dorsal seletiva.
Além disso, as terapias com equipe multidisciplinar incluindo fisioterapeuta e terapeuta ocupacional são fundamentais para a aquisição de habilidades como sentar, andar, se alimentar e usar o banheiro.
Nas terapias podem ser usadas diversas técnicas e metodologias, além de equipamentos como órteses, cadeiras de rodas, andadores e parapodium.
Intervenções para a musculatura, ossos e articulações:
Cirurgias ortopédicas podem ser indicadas para corrigir deformidades das articulações e promover alongamentos dos músculos.
As cirurgias geralmente ocorrem no final da primeira infância ou início da adolescência, visando melhorar queixas de dor ou para melhoria do andar.
Intervenções para sialorreia:
Sialorreia é o termo médico para a excesso de saliva na boca.
Na paralisia cerebral está relacionado à incapacidade de controlar a deglutição da saliva, o que pode resultar em salivação excessiva visível.
Em alguns casos, as crianças com paralisia cerebral também podem ter déficits cognitivos que afetam sua percepção da saliva ou a sensação de quando precisam engolir.
Fonoaudiólogos podem utilizar de diversas estratégias para reduzir a sialorreia, incluindo exercícios específicos para a face e boca.
Algumas medicações também podem ser prescritas e eventualmente cirurgia para retirada da glândula salivar pode ser indicada como manejo mais permanente.
Intervenções para alimentação e nutrição:
Crianças com limitações graves na alimentação ou com risco de aspiração.
Nesses casos pode haver indicação de vias alternativas de alimentação como sondas que são introduzidas no nariz ou boca e levam o alimento diretamente ao estômago ou intestino, ou até mesmo a gastrostomia, que consiste em uma pequena comunicação inserida direto no estômago, realizada cirurgicamente.
Em geral, após a gastrostomia, as crianças apresentam ganho de peso, melhora das condições de saúde neurológica e respiratória e reduzem o tempo gasto com alimentação.
Intervenções para dor:
As principais estratégias para controle da dor incluem o tratamento para espasticidade e de deformidades articulares.
Hidroterapia e massagens também podem contribuir temporariamente no manejo da dor.
Intervenções para linguagem:
O trabalho do fonoaudiólogo é crucial para identificar as melhores maneiras de trabalhar a linguagem das crianças com paralisia cerebral.
Em alguns casos, o uso de sistemas de comunicação aumentativa alternativa, como pranchas de comunicação e dispositivos geradores de voz, podem contribuir significativamente para a comunicação da criança, sendo fundamental para a sua inclusão na comunidade.
Intervenções para aprendizado e déficit cognitivo:
Psicólogos e psicopedagogos podem trabalhar em conjunto com a escola e a família para criar programas individualizados para cada criança, acessando suas dificuldades e realizando as adaptações necessárias.
O terapeuta ocupacional também pode contribuir realizando adaptações para reduzir as dificuldades motoras e perceptivas.
Intervenções para o sono:
O estabelecimento de uma rotina de sono é o principal fator para o manejo de dificuldade de sono em crianças com paralisia cerebral.
Outras abordagens como medicações, posicionamento e uso de colchões e travesseiros especiais ou outros recursos específicos para o sono devem ser avaliados individualmente.
Intervenções para epilepsia:
Crianças com paralisia cerebral apresentam lesões cerebrais estruturais, como a lesão no córtex cerebral, que é responsável pela coordenação dos movimentos.
Essas lesões podem ser um gatilho para o desenvolvimento de crises epilépticas, pois a atividade elétrica cerebral nessa áreas poderá estar alterada, criando um ambiente propício para a ocorrência de crises epilépticas.
A consulta com um neurologista infantil é primordial para o diagnóstico adequado e prescrição das medicações necessárias para o controle da epilepsia.
Quando pensar que minha criança pode ter diagnóstico de paralisia cerebral?
Na maioria das vezes os primeiros sinais que levarão a família e equipe de saúde a pensar no diagnóstico de PC são os atrasos para atingir os marcos do neurodesenvolvimento esperados para aquela idade, principalmente o marco do andar.
Mas diversos outros sinais podem ser observados mais precocemente, inclusive nas primeiras semanas após o nascimento, naquelas crianças com fatores de risco pré ou perinatais.
Você pode notar seu bebê mais molinho ou mais rígido nos movimentos, presença de movimentos descoordenados e exagerados ou mesmo tremores, além de dificuldade de engolir e menor controle da cabeça e do tronco.
Embora a definição de paralisia cerebral seja um acometimento motor, outros sintomas podem estar presentes, como questões visuais, auditivas, cognitivas, epilepsia, alterações musculares e ósseas, entre outras.
Alterações auditivas:
5% das crianças com paralisia cerebral têm deficiência auditiva.
A audição tem papel fundamental no neurodesenvolvimento e alterações auditivas podem prejudicar a aquisição da fala, habilidades de comunicação e aprendizado.
Muitos dos fatores de risco para PC são também fatores de risco para perda auditiva, como as infecções congênitas, por isso é muito importante realização de triagem auditiva em crianças com risco para PC.
No Brasil o teste da orelhinha é realizado em todos os bebês ainda na maternidade.
Quando diagnosticados e abordados precocemente, os distúrbios de audição podem ser minimizados, favorecendo o desenvolvimento da linguagem e da fala.
Alterações visuais:
Alterações visuais em crianças com paralisia cerebral são comuns, podendo incluir desde erros de refração como miopia até alterações da posição e movimentação dos olhos, como o estrabismo e os nistagmos.
A visão é um canal importantíssimo de informações sensoriais e está relacionada ao aprendizado, comunicação e orientação espacial, sendo indispensável sua avaliação periódica.
O grau de acometimento visual está diretamente relacionado ao acometimento motor, as crianças com comprometimento motor em apenas um lado do corpo tendem a apresentar maior porcentagem de alterações visuais como estrabismo (71%) e os erros de refração (88%).
Já as crianças classificadas como acometimento motor mais extenso tendem a apresentar quadros visuais mais graves, caracterizados por disfunção na movimentação dos olhos (100%) e acuidade visual reduzida ou cegueira (98%).
Dessa forma, é indispensável que crianças com diagnóstico de paralisia cerebral ou risco para atraso do neurodesenvolvimento passem por avaliação oftalmológica nos primeiros meses de vida.
Alterações cognitivas:
A cognição envolve funções mentais complexas e específicas, especialmente dependentes dos lobos frontais (localizados atrás da testa) do cérebro, tais como fluência verbal, resolução de problemas, planejamento, sequenciamento, atenção, flexibilidade cognitiva, memória operacional, categorização, controle inibitório, tomada de decisão, criatividade, entre outras, que também são chamadas funções executivas.
Na paralisia cerebral déficits cognitivos podem ocorrer tanto pela própria lesão cerebral em áreas responsáveis pelas funções cognitivas, quanto por uma limitação motora que restringe as experiências das crianças e compromete seu processo de aprendizado.
Habitualmente, quanto maior o comprometimento motor, maior a probabilidade de um comprometimento intelectual, mas nem sempre isso será uma verdade. Estima-se que 50% das crianças com PC tem algum comprometimento cognitivo e 20% apresentam comprometimento grave.
Alterações de linguagem:
A linguagem envolve não só o processo de fala, mas todos os aspectos da capacidade de comunicação da criança, seja de forma verbal (fala) ou não verbal (gestos e expressões), além da capacidade de compreensão do que é dito, dessa forma, o comprometimento nas crianças com PC podem envolver sua habilidade como receptor (compreender o que é falado), emissor (falar) ou ambos.
Em relação à linguagem, a PC pode afetar a habilidade de coordenar a musculatura da língua, da face e dos lábios, que são importantes para a fala, além de poder afetar a linguagem devido a questões cognitivas.
Os comprometimentos de linguagem verbal podem variar desde uma dificuldade em pronunciar algumas palavras, fala de difícil compreensão até ausência de linguagem expressiva verbal. Estima-se que 25% das crianças com paralisia cerebral não falam.
Alterações do sono:
Alterações do sono na PC podem ocorrer pelos mais diversos motivos, como por exemplo:
- Disfunções neurológicas que levam a alterações do ritmo de vigília/sono;
- Obstrução das vias aéreas, que dificultam a passagem de ar para os pulmões durante o sono e prejudicam a qualidade do sono (maior número de despertares, sono não reparador);
- Situações que podem gerar dor e desconforto durante o sono e reduzir a mobilidade da criança, como a espasticidade;
- Medicações usadas para tratamento de espasticidade e epilepsia;
- Perda visual severa também podem alterar o sono por afetarem a secreção de melatonina, já que alteram a percepção de luminosidade.
Questões relacionadas ao sono devem ser avaliadas individualmente e com extrema cautela, visto que diversos fatores podem influenciar no padrão de sono e essa é uma queixa que muitas vezes interfere inclusive na rotina e bem estar da família.
Alterações na alimentação e nutrição:
Dificuldades alimentares estão presentes em grande parte das crianças com diagnóstico de PC e podem variar em gravidade, geralmente de acordo com o comprometimento motor.
Os transtornos de deglutição podem causar desnutrição, desidratação ou aspiração traqueal (líquidos e alimentos vão para o pulmão). As dificuldades de alimentação mais comuns são: comprometimento da mastigação, engasgos, tosse, náuseas, dificuldade de engolir o alimento, tempo prolongado para realizar as refeições e refluxo gastroesofágico.
Para avaliação mais acurada do processo de alimentação é muito importante a avaliação de um fonoaudiólogo e em alguns casos a realização de um exame chamado videodeglutograma. Esse profissional poderá indicar melhor posicionamento durante a alimentação e adaptações nas texturas dos alimentos para que as refeições ocorram de forma mais segura.
A consequência mais grave dos quadros de disfagia são as aspirações traqueais, que ocorrem quando o alimento passa pelas pregas vocais, se direcionando a traqueia e não ao esôfago, chegando ao pulmão e podendo levar a quadros de pneumonia.
As crianças também devem ser acompanhadas por nutricionista para avaliar se a dieta da criança está sendo suficiente para o desenvolvimento e crescimento. Além de indicar a necessidade de reposição de vitaminas, especialmente vitamina D e minerais como o ferro.
É importante lembrar também que crianças com PC, mesmo adequadamente nutridas, terão crescimento linear (estatura) e de peso diferentes das crianças que não apresentam nenhuma deficiência, por isso é importante avaliar adequadamente, levando em consideração curvas de crescimento específicas para paralisia cerebral.
Epilepsia:
Epilepsia é uma doença caracterizada pela ocorrência de crises epilépticas.
Existem diversos tipos de crise e enquanto o tipo mais conhecido sejam as crises tônico clônicas generalizadas, em que a pessoa perde a consciência, fica enrijecida e apresenta abalos dos membros, outros tipos podem ser até mais comuns nas crianças com paralisia cerebral, como episódios de “desligamento”, espasmos, movimentos semelhantes a choques e alterações comportamentais.
A epilepsia é bastante comum na paralisia cerebral infantil, ocorrendo em 25 a 48% das crianças.
Quadros sugestivos de epilepsia devem ser avaliados e tratados com a medicação apropriada.
Algumas das medicações utilizadas possuem efeitos colaterais que podem piorar alguns sintomas comuns na PC, como a sialorreia (excesso de saliva) e podem afetar o comportamento e a atenção.
Alterações músculo-esqueléticas:
Avaliações ortopédicas devem ser realizadas frequentemente em crianças com PC devido risco de desenvolvimento de anormalidades do quadril, coluna vertebral e outras articulações.
São comuns na criança com PC a escoliose e a luxação do quadril, situações que podem gerar dor e comprometer a mobilidade da criança. Por isso a importância do acompanhamento clínico e com exames dessas condições.
A reabilitação com fisioterapia e terapia ocupacional são cruciais no processo de prevenção de tais alterações e quando necessário intervenções como uso de medicamentos para espasticidade e cirurgias podem ser necessárias.
Alterações intestinais e urinárias:
Talvez um dos aspectos menos valorizados no atendimento da criança com PC, mas extremamente importante.
Enquanto na maioria das crianças com desenvolvimento típico o controle de esfíncteres vai ocorrer por volta dos 2 anos de idade, nas crianças com paralisia cerebral esse controle pode demorar mais para ocorrer, ou eventualmente a criança pode não adquirir essa habilidade e necessitar do uso de fraldas na vida adulta.
O desfralde envolve maturidade cognitiva e motora.
O esfíncter é um músculo que controla a abertura e o fechamento do orifício da uretra e do ânus, responsáveis pela eliminação da urina e das fezes, respectivamente.
Controlá-los é mais uma etapa no desenvolvimento da criança e na paralisia cerebral infantil.
Além do comprometimento nos neurônios motores (responsáveis pelo movimento), pode ocorrer também comprometimento dos neurônios responsáveis pela inervação dos esfíncteres, por isso essas crianças podem não apresentar controle da urina e das fezes.
Outro aspecto importante é a constipação intestinal, que pode ter como fatores contribuintes diversas situações comuns na PC, como menor mobilidade e dificuldades alimentares.
A constipação deve ser sempre investigada e tratada, pois pode gerar dor e desconforto e piorar a espasticidade e irritabilidade das crianças.
Porque é importante a avaliação de um neurologista infantil?
O diagnóstico de paralisia cerebral é um processo abrangente que envolve avaliação do neurodesenvolvimento, exame neurológico e análise de exames de imagem como a ressonância de crânio.
O neurologista infantil desempenha um papel crucial no diagnóstico da paralisia cerebral. A identificação precoce dos sinais clínicos, como dificuldades motoras e problemas de coordenação, é fundamental para estabelecer um diagnóstico preciso e precoce, favorecendo uma intervenção mais breve e eficiente.
Além disso, o neurologista é capaz de diferenciar a paralisia cerebral de outras condições que podem apresentar sintomas semelhantes, garantindo que a criança receba o tratamento adequado e as intervenções necessárias para maximizar seu potencial funcional e melhorar sua qualidade de vida.
Como posso prevenir que minha criança tenha paralisia cerebral?
Alguns fatores de risco para paralisia cerebral podem ser evitados com medidas simples, como:
- Vacinação contra rubéola antes da gestação;
- Realização de pré-natal adequado;
- Assistência ao parto realizada por profissionais capacitados;
- Prevenção de acidentes através de uso de cadeirinhas de transporte, cinto de segurança e supervisão constante de crianças em piscinas;
- Vacinação das crianças, prevenindo infecções como meningites.
Cuidar da família é essencial!
Cuidar de uma criança com paralisia cerebral pode ser desafiador para as famílias, por isso as famílias devem, além de sempre receber orientações quanto às melhores estratégias de tratamento, ser acolhidas e apoiadas desde o momento do diagnóstico.
Ao receber o diagnóstico, as famílias podem ficar em choque e passar por momentos de angústia e insegurança, uma abordagem com um psicólogo ou a participação em grupos de apoio a famílias com pessoas com deficiência podem ser fundamentais nessa etapa.
Cerca de 350 milhões de pessoas convivem com alguém que tenha paralisia cerebral e o respeito e o acolhimento a essas pessoas é fundamental para o sucesso do tratamento das crianças.
O que eu preciso lembrar?
- Lesões no cérebro em desenvolvimento, antes ou após o nascimento podem causar paralisia cerebral;
- Atrasos nos marcos do desenvolvimento costumam ser os primeiros sinais observados em crianças que serão diagnosticadas com paralisia cerebral;
- A maioria das crianças com paralisia cerebral irá apresentar espasticidade, mas os sintomas podem variar bastante entre uma criança e outra;
- Não existe cura para a paralisia cerebral, mas diversos tratamentos como medicações, terapias e cirurgias podem contribuir para o desenvolvimento e qualidade de vida das crianças.
Alguns links que podem te ajudar:
Leucomalacia periventricular – https://neuropediatramaria.com.br/leucomalacia-e-desenvolvimento-infantil/
Sistema de Classificação da Habilidade Manual para Crianças com Paralisia Cerebral https://www.macs.nu/files/MACS_Portuguese-Brazil_2010.pdf
Sistema de Classificação da Função de Comunicação (CFCS) para Indivíduos com Paralisia Cerebral http://cfcs.us/wp-content/uploads/2018/11/CFCS_Portuguese_Brazilian.pdf
Calendário Vacinal Infantil – https://www.gov.br/saude/pt-br/vacinacao/calendario
Desenvolvimento infantil – https://neuropediatramaria.com.br/marcos-do-desenvolvimento-cerebro-infantil/